5. De praktijk                                                  > hoofd-inhoudsopgave 

  • Psychische Stoornissen
  • Verstandelijk Gehandicapten
  • Motorisch Gehandicapten
  • Doven
  • Blinden
  • Dementie, Autisme & Verslaving
  • Observatie & Diagnose




  • Muziektherapie in Nederland wordt gegeven aan verschillende leeftijden, in verschillende werkvelden, zowel individueel als in groepen, receptief en actief. De belangrijkste accenten liggen op het werk in de psychiatrie, het werken met verstandelijk, motorisch en meervoudig gehandicapten.  

    Psychische Stoornissen                                              > inhoudsopgave H.5 

    In de kinderpsychiatrie (Groenewegen, 1986; Veldhuizen, 1991) wordt vooral individueel gewerkt. Het behandelplan wordt vastgesteld in het behandelteam waaraan de muziektherapeut deelneemt. Muziektherapie wordt toegepast omdat met muziek in een basale vorm kan worden aangesloten bij vroegkinderlijke behoeften.  

    De doelstellingen van de individuele therapie kunnen betrekking hebben op het uiten en verwerken van emoties en het ontwikkelen van het vertrouwen in de eigen vermogens. De muziektherapeut schept een muzikale spelsituatie die niet prestatiegericht is en waarin "fouten" niet bestaan. Op de lange termijn wordt toegewerkt naar een situatie waarin het kind fouten accepteert en daardoor een leerhouding verwerft.  

    Een therapeutische techniek die wordt gehanteerd bestaat uit het door de muziektherapeut overnemen van gedrag dat het kind al vertoont en het inpassen van dit gedrag in een door de muziektherapeut bedachte structuur die het gedrag minder chaotisch en meer realiteitsgebonden maakt.  

    Met behulp van liedjes die niet handelen over het kind zelf, maar wel over een kind in een soortgelijke situatie, worden op indirecte wijze emoties uitgedrukt en komt energie vrij die verandering mogelijk maakt.  

    Muziektherapie met volwassenen in de psychiatrie gebeurt vooral door middel van actieve muziektherapie in groepen. De therapie is echter individueel gericht: het individu wordt behandeld in de groep. Hierbij wordt onder meer verondersteld dat het algemene gedrag van het individu in het muzikale gedrag tot uitdrukking komt en dat door het muzikale gedrag te beïnvloeden het algemene gedrag beïnvloed kan worden (Haans, 1986).  

    De overkoepelende doelstellingen van de muziektherapie zijn afhankelijk van de algemene behandelstructuur van de instelling die op verschillende manieren plaatsvindt: dagbehandeling, opname, kortdurende behandeling, middellange behandeling, langdurige behandeling en via aparte behandelingsvormen zoals de geriatrie, de depressie-behandeling, de etnopsychiatrie en de behandeling van verslaving (Van Hest & Verburgt, 1992). Afgestemd op een specifieke afdeling kan de muziektherapie gericht zijn op het psychotherapeutisch behandelen van neurotische problemen, stabilisatie, het stimuleren van sociale vaardigheden en re-socialisatie.  

    De muziektherapie levert tevens een bijdrage aan de observatie die van belang is voor het opstellen van het behandelplan door het multi-disciplinair overleg waaraan de muziektherapeut deelneemt.  

    Het werken in de groep geschiedt met door de muziektherapeut ontworpen werkvormen waarin de doelstellingen gerealiseerd worden en waaraan de cliënten met een zelf uitgekozen instrument (bijvoorbeeld: piano, gitaar, viool, strijkpsalter klarinet, saxofoon, fluit, blokfluit, drums, gong, bongo's, conga's, handtrom, tamboerijn, maracas, castagnetten, claves, bekken, klankstaven, triangel, xylofoon, marimba, vibrafoon, speeltrom, klokkenspel, temple blocks enz.) deelnemen.  

    Doelstellingen die bij verblijfspatiënten nogal veel accent krijgen zijn het activeren of kalmeren, het zichzelf kunnen uiten, het bevorderen van de gerichtheid op de ander en het ontwikkelen van sociale vaardigheden. Dit gebeurt bijvoorbeeld door middel van een werkvorm waarin een muzikaal thema zelf bedacht wordt en door middel van oogcontact wordt doorgegeven.  

    Bij de kortdurende behandelingen ligt het accent meer op ego-versterking, het bevorderen van de zelfwaardering en het ver-groten van de gedragsalternatieven. Zo kan in de behandeling aan Ik-versterking worden gewerkt door een cliënt de dynamiek, het tempo of de vorm van de muzikale improvisatie te laten bepalen.  

    In de fasering van de muziektherapie vinden wij de overkoepelende doelstellingen terug: observatie - restabilisatie - reconstructie - stabilisatie - resocialisatie (Haans, 1992). Afhankelijk van het behandelplan krijgen een of meerdere van deze fasen een zwaarder accent. Toegespitst op een bepaalde problematiek, bijvoorbeeld depressie, wordt gewerkt met de fasen:  

    1. positieve belevingsaspecten opsporen en losmaken  

    2. aandacht geven aan en vormgeven van deze aspecten  

    3. de positieve belevingsaspecten verbreden (Van Hest & Verburgt, 1992).  

    Op veel plaatsen in de praktijk wordt gewerkt vanuit het concept van de creatieve therapie (Van Buuren, 1990). Door middel van het tot stand komen van een creatief proces binnen een veilige structuur wordt getracht fixaties in de persoonlijkheid op te heffen, verdrongen behoeften te ontdekken, de variatie in het gedrag te laten toenemen, de onafhankelijkheid te vergroten en tegelijk het vermogen relaties aan te gaan te bevorderen.  

    Fockema Andreae en Steenhuis introduceerden receptieve werkvormen (1977) waarbij de mate van bevestiging en confrontatie door medecliënten toeneemt. Kenmerkend voor een latere therapiefase is bijvoorbeeld de werkwijze waarbij de cliënt tijdens het luisteren naar een muziekfragment woorden waaraan hij denkt opschrijft, woorden van anderen die hem aanspreken on-derstreept en vraagtekens zet bij woorden van anderen waarmee hij het niet eens is.  

    Freund (1986) introduceerde de receptieve muziektherapie naar frans model in Nederland. Hij veronderstelt dat muziekfragmenten bepaalde "waardegebieden" weerspiegelen. Waardegebieden zijn dingen, personen of gebeurtenissen die in het leven (verleden, heden en toekomst) van de cliënt belangrijk zijn, zowel in positieve als negatieve zin. De muziektherapeut laat de cliënt luisteren naar 14 muziekfragmenten die waardegebieden weerspiegelen en daarbij kiezen uit verschillende begrippen. Zo kan de cliënt een keuze maken uit het viertal "heet" - "ijskoud" - "warm" - "koel" en het viertal "zand" - "water" - "lucht" - "rots". Tevens wordt aan de cliënt gevraagd een dier en persoon waaraan de muziek doet denken te noemen. De antwoorden van de cliënt vormen het uitgangspunt voor de verdere (actieve) muziektherapie en het muziektherapeutische psychodrama.  

    Receptieve muziektherapie wordt op dit moment in Nederland op gevariëerde manier toegepast (Herman & Overdulve, 1990). Wijzenbeek, die het belang van receptieve muziektherapie voor het werken met depressieven benadrukt, werkt met een band met muziekfragmenten en geeft de cliënt een bepaalde instructie, bijvoorbeeld: "Je staat in een winkel met curiosa. Kies bij elk muziekstuk iets uit". Raijmaekers doorloopt met behulp van muziekfragmenten en instructies het proces: "Mijn ideaal" -  

    "Dat wat mijn ideaal in de weg staat" - "De overwinning".  

    Bueno de Mesquita laat cliënten zelf een band met muziekfragmenten die betrekking hebben op waardegebieden samenstellen. Van Nieuwenhuijzen en Gabriëls gebruiken in het werken met neurotische en borderline cliënten zowel de werkwijze van Freund, instructies als: "Je gaat op pad en mag slechts drie attributen meenemen" en het met behulp van muziekfragmenten integreren van tegengestelde gevoelens.  

    In Nederland zijn tevens de receptieve methoden van Leuner en Bonny (Guided Imagery and Music) bekend.  

    Verstandelijk Gehandicapten                                   > inhoudsopgave H.5 

    De opvang voor de verstandelijk gehandicapte kent in Nederland verschillende vormen. De belangrijkste werkvelden voor de mu-ziektherapeut zijn het kinderdagverblijf (3 - 16 jaar; ernstig verstandelijk gehandicapt met een sensori-motorisch of prelogisch ontwikkelingsniveau), het dagverblijf voor ouderen (ouder dan 16 jaar; het ontwikkelingsniveau is vergelijkbaar met de vorige groep) en de inrichting (alle leeftijden en verschillende niveaus).  

    Het werken met verstandelijk gehandicapte kinderen op het kinderdagverblijf gebeurt door middel van actieve muziektherapie, zowel individueel als groepsgewijs (Van Rest, 1986). De muziektherapeut is betrokken bij het opstellen van het behandelplan in het multi-disciplinaire team.  

    De algemene doelstelling is niet "genezing", maar "optimale ontwikkeling" met als basisfilosofie het zich op een eigen wijze kunnen uiten, het ontdekken van nog meer eigen mogelijkheden en het stimuleren van de emotionele en sociale ontwikkeling. Emotionele problemen die een optimale ontwikkeling belemmeren worden door de muziektherapeut behandeld. Lichaamsgebonden doelstellingen zijn het verbeteren van de oog-hand coördinatie en het ontdekken van het eigen lichaam.  

    Veel gebeurt met behulp van liedjes, al of niet vergezeld van gebaren en het spelen op eenvoudige instrumenten door de kinderen. Zo wordt met het leren van nieuwe liedjes binnen een vaste structuur die bestaat uit reeds bekende liedjes, het stimuleren van de cognitieve ontwikkeling beoogd. Hierbij wordt het tijdsgebeuren geordend en de informatiestroom gedoseerd.  

    Ik-versterking wordt nagestreefd door de namen van de kinderen in de liedjes op te nemen en het kind in het muzikale groepsspel een bepaalde rol te laten vervullen. Het mag bijvoorbeeld optreden als dirigent of het muzikaal spelletje met een slag op de gong beëindigen. Sociale vaardigheden krijgen vorm in muzikale spelletjes waarbij men naar elkaar moet luisteren, op elkaar moet wachten, iets moet imiteren of de beurt aan elkaar moet geven. Instrumenten die onder andere worden gebruikt zijn de handtrom, claves and klankstaven.  

    In de individuele muziektherapie behandelt de muziektherapeut problemen van emotionele en sociale aard. Contact wordt opgebouwd doordat de muziektherapeut geluiden en bewegingen van het kind muzikaal nabootst of ondersteunt, vaak gevolgd door het in de dialoog die zo ontstaat muzikaal omvormen van het gedrag van het kind. De muziektherapeut wisselt af tussen het imiteren van het gedrag van het kind en het initiëren van nieuw gedrag, een afwisseling die complementair ook bij het kind optreedt. We vinden hier aanknopingspunten met de methode van Nordoff & Robbins.  

    In het werken met volwassenen hebben de doelstellingen betrekking op zowel de cognitieve, sociale als emotionele ontwikkeling en het behandelen van psychische problemen die de handicap vergezellen (Adriaansz & Stijlen, 1986). De laatste doelstelling krijgt vorm in een individuele werkwijze.  

    In de inrichting is de rol van de muziektherapeut sterk afhankelijk van de plek die hij officieel in de instelling inneemt, of hij valt onder de sector "activiteiten", "ontspanning" of "therapie". Op het dagverblijf voor ouderen is muziektherapie een onderdeel van het behandelplan.  

    De gehanteerde werkvormen in de inrichting hebben, afhankelijk van het niveau van de verstandelijk gehandicapte, als doel sfeerverbetering, het wekken van de aandacht, het exploreren van klanken, het opbouwen van eenvoudige ritmische structuren en het gebruiken van het instrument als imitatieobject. Hiervan heeft de sfeerverbetering en het wekken van de aandacht een receptief karakter en zijn de overige werkvormen actief van aard. Deze doelstellingen passen bij diep en ernstig gehandicapten die functioneren op een sensori-motorisch of prelogisch niveau van cognitieve ontwikkeling.  

    Op het dagverblijf voor ouderen waar het niveau hoger ligt dan in de instelling, wordt verhoudingsgewijs meer gewerkt met liedjes waarin begrippen voorkomen die betrekking hebben op tijd en ruimte. Grafische partituren en symbolen die verwijzen naar muzikale activiteiten, bijvoorbeeld een bepaalde kleur die spelen op een bepaald instrument betekent, worden evenzeer toegepast. Verder speelt ook hier net als op het kinderdagverblijf het vergroten van het Ik-besef door middel van het noemen van de naam een rol. Een belangrijke plaats nemen de werkvormen in die beogen aan de hand van de klank van verschillende instrumenten het vermogen tot discrimineren te vergroten en door het in klank uitbeelden van gebeurtenissen de fantasie te stimuleren. De werkvormen passen bij het hogere niveau van cognitieve ontwikkeling dat kenmerkend is voor de verstandelijk gehandicapten op het dagverblijf.  

    Een aparte methode voor het werken met diep en ernstig verstandelijk gehandicapten van verschillende leeftijden in de inrichting werd ontwikkeld door Hulsegge en Verheul (1986). "Snoezelen" wordt, als reactie op gedragstherapeutische technieken, de verstandelijk gehandicapte in de gelegenheid gesteld, aangepast aan het eigen niveau en in het eigen tempo, multisensorische indrukken te ondergaan. Een sfeervol aangeklede ruimte wordt ingericht met zachte zitelementen, een ballenbad, voorwerpen waaraan de gehandicapte kan voelen, materialen waaraan hij kan ruiken, verlichting om naar te kijken en klanken om naar te luisteren. Er zijn vloertegels die als je erop gaat staan geluid maken en oplichten en schakelaars die als je erop drukt een melodie laten horen.  

    Snoezelen is ook mogelijk doordat de muziektherapeut op het keyboard snoezelmuziek improviseert (Klerkx, 1991).  

    Motorisch Gehandicapten                                           > inhoudsopgave H.5 

    Muziektherapie vindt plaats in de revalidatie van kinderen en volwassenen. Hierbij gaat het niet alleen om het ontspannen van de spieren of het activeren van de beweging, maar ook om het bevorderen van de sociale ontwikkeling en het door middel van expressie emotioneel verwerken van de handicap.  

    In de kinderrevalidatie wordt gewerkt in groepen en individueel, actief en receptief (De Bruijn, 1984, 1986, 1994). Receptief houdt vaak in dat de muziektherapeut op een instrument (b.v. piano, fluit, gitaar) voor het kind speelt.  

    Ontspanning wordt bevorderd door het luisteren naar muziek die ontspant of het niet prestatiegericht aangepast muziek maken in de groep. In het laatste geval leidt de sociale activiteit niet alleen tot lichamelijke ontspanning maar versterkt zij tevens het zelfvertrouwen en de gerichtheid op de ander. Bij kinderen die zelf niet tot bewegen komen worden met stimulerende muziek bewegingen uitgelokt en wordt het uitvoeren van de bewegingen verbeterd doordat de muziek die de beweging vergezelt een betere timing van de beweging mogelijk maakt. Het lichaamsbesef wordt bevorderd door het zingen van liedjes die handelen over lichaamsdelen.  

    Een niet onbelangrijke taak heeft de muziektherapie in het tot expressie brengen van emoties. Dit kan geschieden door het zingen van bestaande liedjes waarin deze emoties een uitdrukking vinden, of het zelf bedenken van de muziek en de bijbehorende tekst.  

    In het werken met volwassenen ligt de nadruk met name bij de emotionele verwerking en acceptatie van de handicap (Runge, 1986; De Bruijn, 1994). De muziektherapie heeft hierin een onmisbare rol omdat de andere therapieën, bijvoorbeeld fysiotherapie of logopedie, gericht zijn op functietraining. In de muziektherapie wordt door het doorlopen van het rouwproces enerzijds toegewerkt naar de acceptatie van de handicap en wordt anderzijds de motivatie gewekt voor de meer op functietraining gerichte therapieën (Romijn, van den Berk & Lameijer, 1994).  

    In het therapeutische proces wordt door middel van het bespelen van (aangepaste) instrumenten uitdrukking gegeven aan gevoelens van woede en verdriet. Naast deze expressie van emoties krijgen de nog wel bestaande mogelijkheden van de cliënt extra aandacht. Expressie van emoties en exploratie van nog bestaande mogelijkheden maken samen acceptatie mogelijk. Muzikale improvisatie en het aanleren van een bekend liedje op een instrument wisselen elkaar af.  

    In die gevallen waar verbale communicatie niet meer mogelijk is dient muziek als vorm van nonverbale communicatie. In het werken met cliënten in een comateuse of subcomateuse toetstand speelt de doelstelling activering een belangrijke rol. Muziektherapie met afasiepatiënten is zowel gericht op het verbeteren of vervangen van de spraak als rouwverwerking.  

    Doven                                                                           > inhoudsopgave H.5 

    De methodiek voor het werken met muziek bij doven maakte na 1945 een belangrijke ontwikkeling door (Gerits, 1986; Verdoes, 1992). In het werken met doven ligt het zwaartepunt op func-tionele aspecten. Muziek staat vooral in dienst van het spreken, het spraakafzien en bewegen. Het zich muzikaal en in beweging kunnen uitdrukken heeft daarnaast ook een emotionele en communicatieve functie.  

    Men begint met eenvoudige oefeningen waarin de kinderen op grond van minimale hoorresten of resonantie leren onderscheiden tussen stilte en geluid. Dit onderscheidingsvermogen wordt geleidelijk uitgebreid door het klinkende geluid in toonhoogte (hoog/laag) en toonduur (kort/lang) te variëren. Ritmische oefeningen nemen in het geheel een belangrijke plaats in.  

    Omdat het geluid wordt gekoppeld aan bepaalde handelingen krijgt klank betekenis. Zo begeleidt het kind bijvoorbeeld de muziektherapeut die een kopje koffie drinkt met behulp van verschillende klanken op een keyboard. Door het kind in een grafische partituur te laten aanwijzen wat een ander kind speelt wordt een verbinding gelegd tussen geluid, visuele weergave, beweging en woorden die het liedje vergezellen.  

    Het spelen van liedjes op blaasinstrumenten verbetert het ritme van de ademhaling, het dansen op muziek stimuleert de motorische ontwikkeling.  

    Blinden                                                                          > inhoudsopgave H.5 

    Het werken met blinde of slechtziende verstandelijk gehandicapte kinderen kwam tot ontwikkeling door het werk van Ter Burg (1985). Aan de basis van zijn methode staat het scheppen van omstandigheden waardoor, net als bij een bloem, "ontluiking" mogelijk wordt. De muziektherapeut wekt allereerst de aandacht en brengt vervolgens een dialoog met het kind op gang. Nadat de dialoog ontstaan is probeert de muziektherapeut de concentratie te verhogen door bijvoorbeeld naar geluiden te laten luisteren. Tevens wordt het kind vanaf het begin motorisch geactiveerd.  

    De muzikale spelvormen zelf worden onderverdeeld in drie ca-tegorieën: "intensieve omgang", "ontwikkeling" en "zelfstandigheid". Intensieve omgang heeft betrekking op kinderen die nauwelijks bereikbaar zijn. De muziektherapeut neemt een zeer actieve rol op zich en legt van zich uit met het kind contact. Er wordt gewerkt met geluiden die lichaamsgebonden zijn (mondgeluiden, grappige woorden, klappen, met de voeten stampen enz.). Omdat deze kinderen zelf niet kunnen zingen zingt de muziektherapeut voor hen.  

    Ontwikkeling doelt op het door middel van muzikale spelvormen verbeteren van het waarnemen en de concentratie, het communiceren en het bewegen. Aandacht en concentratie worden bijvoorbeeld gestimuleerd door het "Verhuisspel": als de triangel klinkt mag iedereen een stoel opschuiven. Er wordt verder gewerkt met liedjes waarin kinderen de tekst met muzikale instrumentjes begeleiden of op een bepaald moment in het liedje op een bekken mogen slaan. Ter Burg ontwikkelde muzikale spelen met touwen, hoepels, ballen en diverse slaginstrumenten.  

    Zelfstandigheid heeft betrekking op muzikale activiteiten voor jong volwassen gehandicapten, zij die de school hebben verlaten en aangepast werk verrichten. Het karakter van de muziektherapie is niet langer orthopedagogisch, maar orthoagogisch: muziek die de bevordering van het welzijn van volwassenen dient. Het gebeurt onder andere met groepsimprovisaties naar aanleiding van een thema ("Het weer"), een bestaand lied, een ritme enzovoort.  

    Dementie, Autisme & Verslaving                             > inhoudsopgave H.5 

    Werkvelden in Nederland waar de laatste jaren steeds meer muziektherapeuten worden ingezet is de opvang voor demente be-jaarden (Lameijer-Sterenberg & Reijs, 1988), het werken met verslaafden (Theeuwes, 1988) en autistische kinderen.  

    Observatie & Diagnose                                             > inhoudsopgave H.5 

    In Nederland werden een aantal observatieschalen zelf ontwikkeld of worden in het buitenland ontwikkelde schalen toegepast. Holthaus (1970) ontwierp een "Ritmetest"; binnen de Kreatief Procestheorie wordt gewerkt met de zogenaamde "Appellijst" (Grabau & Visser, 1987); Freund (1986) stelde een projectieve "Klanktest" samen; Fockema Andreae (1986) gaf een overzicht van de bestanddelen van muziektherapeutische observatie; Gabriëls, Van Nieuwenhuijzen & Raijmaekers (1986), Slaets & Van Nieuwenhuijzen (1988) en Raijmaekers (1992) ontwierpen een "Observatiemodel" voor psychogeriatrische patiënten. Nieuwe observatieschalen zijn in ontwikkeling (Van Buuren, Van Oostrom, Smitskamp).  

    Daarnaast wordt onder meer gewerkt met de schalen van Nordoff & Robbins, de "Improvisation Assessment Profiles" van Bruscia en het observatieschema van Decker-Voigt.  



     > home page "Spelenderwijs"                                      > hoofd-inhoudsopgave